Medizinische Simulation REA2000 - REA2000

Kantonsspital St.Gallen
REA2000 Fürstenlandstrasse 100
CH-9014 St. Gallen
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Medizinische Simulation in der REA2000, am KSSG

1.1 Einleitung
Die Sicherheit ist ein wichtiges Thema für Patienten und die Gesundheitsberufe. Es ist bekannt, dass in der Medizin Behandlungsfehler passieren. Erst seit einigen Jahren kennt man die Vielzahl dieser Fehler und weiss, dass Fehler in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung vorkommen. Für die Schweiz rechnet man mit x000 Behandlungsfehlern und yy daraus resultierenden Todesfällen.
Es gibt ebenfalls seit einigen Jahren Meldesysteme für potentielle gefährliche Handlungen/Abläufe in vielen Spitalern. Zertifizierte Institutionen müssen ein solches und funktionierendes "critical incidence reporting system" (CIRS) vorweisen können. Auf Grund solcher Meldesyteme wurden z.B. die Abläufe in der Vorbereitungsphase für eine Operation (Markieren der zu operierenden Körperstelle) oder Verpackungen für Medikamente (nicht verwechselbare Farben) usw. geändert.
Für Fehler im Zusammenhang mit Medikamente exitstieren weltweit am meisten CIRS-Meldungen. Nicht alle Fehler können aber durch prinzipielle Änderungen (Beschriftung, Farben usw.) verhindert werden. Ein beachtlicher Teil der Fehler ereignet sich beim direkten Gebrauch, z.B. mit falschen Dosierungen, verursacht durch falsche Verdünnung, Nichtbeachten von Gebrauchsanweisungen usw.
Diese Fehler müssen den Mitarbeitern in Gesundheitsberufen am konkreten Fall bewusst gemacht werden und mit ihnen Strategien zur Vermeidung erarbeitet werden.

1.2 Simulation - Akutmedizin
Um den konkreten Fall nicht am Patienten "üben" zu müssen, versucht man solche Situationen nachzustellen und zu trainieren. Werden einzelne (manuelle) Fertigkeiten geübt, spricht man von "technical skills", werden ganze Behandlungsabläufe mit einem enstprechenden Team "durchgespielt", spricht man von "non-technical skills".
Simulation zielt auf die "non-technical skills" und das Arbeiten in Teams. Teams, die am Patienten - multiprofessionell zusammengesetzt - arbeiten sind, sind in verschiedenen Bereichen der Akutmedizin anzutreffen (Rettungsmedizin, Notfallmedizin, Anästhesie/Operation, Intensivmedizin).
Mit der beschriebenen Ausrichtung sind weltweit Zentren, meistens an erwähnte Fachbereiche der Akutmedizin angegegliedert, für die sogenannte medizinische Simulation entstanden. Auch am Kantonsspital St.Gallen baut REA2000 den Bereich des Simulationstrainings auf.

2 Simulation - Standard
Die konkrete Durchführung des Simulationstrainings bei REA2000 richtet sich nach dem weltweit verbreiteten Standard ".." (DASH). Dieser Standard macht Vorgaben über die Art der Information, das Lernklima, die Arbeitsumgebung, das Szenario, das Briefing (vor der Teamarbeit), die eigentliche Teamarbeit, das Debriefing (nach der Teamarbeit) und über den Verhaltenskodex während und nach der ganzen Veranstaltung.
Alle Instruktoren von REA2000 wurden am Tübinger Zentrum für Patientensicherheit und Simulation (TüPASS) in diesen Standart eingeführt. Die Mitarbeiter von TüPASS unter der Leitung von Marcus Rall haben eine mehr als 10-jährige Erfahrung in der praktischen Umsetzung der medizinischen Simulation und geben ihr Wissen im Rahmen eines mehrtägigen Instruktoren-Kurses (InFact) weiter.
Auf ihre Tätigkeit gut vorbereitete Instruktoren sind eine absolute Voraussetzung für erfolgreiches und effektives Simulationstraining. Denn die Teilnahme an dieser Form der Weiterbildung verlangt von den meisten Berufsleuten eine grosse Überwindung: Sie haben Angst Fehler zu machen, sie haben Angst dabei beobachtet zu werden, sie haben Angst vor der Besprechung im eigenen Team usw.
Die Instruktoren müssen in der Lage sein, den Teilnehmern im Verlaufe des Trainings diese Ängste zu nehmen und sie für eine Wiederholung zu begeistern. Denn wiederholtes Simulationstraining (2-4x/Jahr) hat für die von ihnen betreuten Patienten nachweislich eine grössere Behandlungssicherheit - bis hin zu weniger Todesfällen - zur Folge.

2.1 Simulation - Lernklima
Das Lernklima muss nach dem eben gesagten in der Lage sein, Ängste abzubauen, Lernen zu fördern und "Lust auf mehr" zu erzeugen. Emotional spielen die Räume, der Pausenkaffe usw. eine wichtige Rolle. REA2000 bietet diesbezüglich optimale Voraussetzungen.
Intellektuell die wichtigste Botschaft für die Teilnehmer ist, dass Fehler im eigenen Tun alltäglich und damit normal sind. Dass es aber wichtig ist, über Fehler zu sprechen und aus Fehlern zu lernen. Viele Fehler entstehen aus bestimmten - und immer wieder gleichen - Verhaltensmustern in der Zusammenarbeit. Insbesondere diese Muster in der Teamarbeit sollen bewusst gemacht werden und Strategien zu ihrer Vermeidung erarbeitet werden. Simulationstraining fokussiert auf das Team, nicht auf den Einzelnen.
Entscheidend ist auch der Verhaltens-Kodex während der ganzen Veranstaltung: Er gilt für die Teilnehmer genauso wie für die Instruktoren, der Umgangston ist immer respektvoll, die Simulation dient als Training und nicht als Prüfung, Aktionen des Teams und von Einzelpersonen sind nicht an die Öffentlichkeit zu tragen, die Videos zum Simulationstraining werden nach der Besprechung gelöscht.

2.2 Simulation - Arbeitsumgebung
Die Teilnehmer eines Simulationstrainings werden vor der konkreten Arbeit im Szenario in die Arbeitsumgebung eingeführt. Der fremde Schockraum, OP, IBS-Platz usw. werden betreten und die Geräte, Medikamente usw. instruiert. Idealerweise wurde die zur Verwendung kommende "Ausrüstung" bereits vorher evaluiert und entsprechend an die Alltagssituation des Teams angepasst. Sie soll so realistisch, wie möglich sein.
Eine andere sehr realistische Form der medizinischen Simulation, ist das Training am eigenen Arbeitsort. Auch für diese Form müssen Vorabklärungen gemacht werden. In diesem Zusammenhang empfiehlt sich wahrscheinlich, ein erstes Training in der REA2000 durchzuführen, um diese Methode zuerst kennenzulernen.
Zentrale Figur ist und bleibt natürlich der Patient, der im Simulationstraining durch eine Puppe ersetzt wird. Sie hat "echte" menschliche Eigenschaften. Dieser "Charakter" des SimMan G3 - das in REA2000 verwendete Produkt - wird den Teilnehmern ebenfalls vertraut gemacht: Sie können den SimMan sprechen hören, Atmung und Puls fühlen, in die Augen leuchten, ihn zittern sehen und vieles mehr.
Die Teilnehmer können selbstverständlich, wie im richtigen Berufsalltag Hilfe anfordern. Im Behandlungsraum steht ihnen ein Telefon zur Kontaktaufnahme mit dem Instruktoren-Team, dass die geforderten Dienstleistungen (Labor, Röntgen, andere Fachärzte usw.) anbietet. Die Gegensprechanlage wird vergleichbar eingesetzt.

2.3 Simulation - Szenario
Das Szenario, d.h. der "zu lösende Fall", muss selbstverständlich dem Arbeitsbereich des aktuellen Teams entsprechen. Das Szenario muss ebenfalls in Absprache mit den Verantwortlichen des Teams konzipiert sein. Das Szenario muss realistisch sein, aber viele entscheidender ist seine Relevanz für die gewählte Lernsituation - hier im Film für eine Anaphylaxie.
Realitätsgerecht soll auch die Zusammensetzung des Teams sein, z.B. soll die Anzahl und Fachrichtung der Ärzte, respektive die Anzahl und der Ausbildungsstand der Pflegekräfte im richtigen Verhältnis sein.
Alternativ können einzelne (Berufs-) Gruppen eines Teams (Lernende, Studenten, nur Pflege, nur Ärzte) trainieren; das entspricht aber in der Regel eher dem Training von "technical skills", also der Vorbereitung zum effektiven Training der "non-technical skills" in der gewohnten Zusammensetzung eines Teams.
Handlungen werden ebenfalls 1:1 durchgeführt, mit anderen Worten der "Patient SimMan" wird angesprochen, untersucht, die Sauerstoffsättigung wird gemessen und angezeigt,  es wird Sauerstoff verabreicht, es werden Medikamente gespritzt, das 12-er-Ableitungs-EKG wird geschrieben und angezeigt usw. Auf diese Weise sind die Einzelhandlungen, der Handlungsablauf und die Zeitverhältnisse der Handlungen mit dem Alltag vereinbar und für die Teilnehmer "echt".

2.4 Simulation - Briefing
Das Szenario, der "Fall", muss für die Teilnehmer eingeführt werden. Es muss für alle klar sein, wo sich das arbeitende Team befindet, wie der Patient zum Team oder das Team zum Patienten gekommen ist, wer den Patienten übergeben hat  (Angehörige, Rettung usw.). In der Regel werden auch Informationen über den Patienten, d.h. über Alter, Geschlecht und mindestens über die unmittelbaren Gründe für seine aktuelle Behandlungsbedürftigkeit vermittelt.
Es ist nicht das Ziel, die Teilnehmer zu überraschen, sondern das trainierende Team in eine Situation zu führen, die das Team im Berufsalltag häufig oder weniger häufig antrifft. - Wie schon erwähnt passieren Fehler immer und überall, sie müssen nicht in der Simulation speziell provoziert werden.
Am Anfang dieser Einführung ins Szenario, dem sogenannten Briefing, steht die Bildung des aktiven Teams und die Bezeichnung der "Zuschauer". Denn in Relation zum Aufwand (Vorbereitung, Technik, Instruktoren) ist es sinnvoll, mindestens zwei Szenarios durchführen zu können. Dabei ist die eine Hälfte der Teilnehmer das aktive Team, die andere Hälfte verfolgt die Arbeit des aktiven Teams in einem anderen Raum an der Videoübertragung. Im zweiten Szenario sind die Aufgaben umgekehrt verteilt.

2.5. Simulation - Teamarbeit
Der Start für die effektive Arbeit mit dem "Patienten" benötigt aber noch einige technischen Vorarbeiten. Der SimMan G3 muss "leben", d.h. stöhnen, schwitzen, .. dem Szenario angepassten Puls, Blutdruck haben. Das alles und noch einiges mehr muss vorher eingestellt werden.
Die Video- und Ton-Übertragung für die Zuschauer muss aufgeschaltet sein und die Video- und Ton-Aufnahmen für die Nachbesprechung müssen gestartet sein. Die Aufgaben für die Instruktoren sind zugeteilt: Video, SimMan G3, Beobachten.
Dann ist "Start", d.h. ein Instruktor führt das aktive Team in den Arbeitsraum, idealerweise in Form einer kurzen Übergabesituation. Die Teamarbeit dauert 15min und wird von den Instruktoren genau beobachtet.
Es ist wichtig zu realisieren, dass aktives Team und Instruktoren-Team am gleichen Szenario intensiv zusammenarbeiten, nur getrennt durch eine Wand und eine für die Instruktoren durchsichtige Glasscheibe.

2.6 Simulation - Debriefing
Die Teamarbeit am "Patienten" wird durch das Instruktoren-Team beendet. Das Engagement wird verdankt, denn das Team hat für die soeben geleistete Arbeit viel "Herzblut" verwendet, bedingt durch die oben erwähnten Ängste oft unter grösserem Stress als im normalen Berufsalltag. Entsprechend werden die Teammitglieder durch die Instruktoren unterstützt, sich bewusst vom "Fall" zu lösen, zu entspannen, "herunterzufahren".
Die anschliessende Besprechung, das sogenannte Debriefing, wird durch zwei Instruktoren geleitet, wobei idealerweise die Instruktoren die gleiche berufliche Zusammensetzung (z.B. Arzt und Pflege) wie die Teilnehmer haben.
Die zu besprechenden fehlerfreien - auch diese müssen besprochen werden - oder fehlerhaften Abläufe werden meistens von den Teilnehmern selbst bemerkt und angesprochen. Die Instruktoren moderieren dahingehend, dass Abläufe/Handlungen vom Team analysiert und die daraus abzuleitenden allgemeinen Leitsätze, speziell im Sinne des "crisis resource management" (CRM) erarbeitet werden.
Das Debriefing ist keine Lehrstunde! Vertieftes Lernen entsteht nur bei den von den Teilnehmern erarbeiteten Handlungsänderungen.

3. Konzept
- Patientensicherheit
- CIRS
- non-technical skills
- CRM als Kultur
- regelmässige medizinische Simulation